有关临床病理讨论方面的知识

    临床病理讨论(clinical pathological conference，CPC)，顾名思义是临床和病理共同对死亡病例的诊断和治疗中的一系列问题进行讨论和分析。它是理论联系实际和提高医疗技术的好形式，也是检查和衡量医疗质量的好指标。对医生来说，更是培养独立思考和分析、判断能力的好方法。在国外，医院病理解剖开展非常普遍，有的医院其死亡病例的80％经过病理解剖。临床病理讨论频繁，大小型结合，经常在尸检台旁就展开讨论。 (一)临床病理讨论病例的选择、方式和目的 CPC所选择的病例，一般是：①临床诊断不明确的病例；②临床诊断错误的病例；③手术后死亡的病例；④复杂和罕见的病例。 在CPC进行过程中，一般应先由经治医生报告病例、治疗经过、临床诊断，然后大家就临床资料提出问题，进行分析，提出临床诊断。在病理医生报告尸检所见及病理诊断后，与会者还可根据病例的临床和病理资料进行广泛的讨论。有时，也可先由临床医生和病理医生分别报告临床情况和尸检所见，然后共同讨论。 通过CPC，主要要求明确以下几个方面问题：①临床诊断与病理诊断是否相符，是否有漏诊，为什么?②治疗措施是否合适?①分析死亡原因、死亡机理。④由于诊治错误所造成的后果，是否涉及医务人员的职责问题，属于技术原因还是责任事故? (二)临床病理讨论中有关病理诊断的注意事项 1．病理诊断中的措词。病理诊断中的措词应用病理解剖学所用的病理学术语，不可用描述性词语。例如肺胞红细胞渗出、肝纤维结缔组织增生伴假小叶形成，应分别诊断肺出血和肝硬变。为了反映某些器官功能障碍，如肾功能衰竭、肝昏迷、休克等，可用临床术语，但在其后应以括号注明“结合临床”以资区别。 2．确定主要疾病、并发症及伴同疾病。主要疾病系指导致死亡或通过其并发症致死的疾病。病理诊断应先列主要疾病，其次列并发症，最后是伴同疾病。这样，既可反映死亡原因，又能反映病理过程。 3．病理诊断书写举例：①坏死后性肝硬变，消化道出血，皮肤明显黄疽，慢性淤血性脾肿大，睾丸萎缩，腹水(约2000mL)；②蜂窝织性阑尾炎，局限性化脓性腹膜炎，本例主要疾病为坏死后性肝硬变。蜂窝织性阑尾炎与主要疾病无因果联系，即为伴同疾病。其余病变均分别为两者的并发症。 (三)临床病理讨论中有关死因分析 病理尸检的主要目的之一是查明死亡原因，借此总结经验教训，改进和提高临床工作质量。如涉及法医案例，则更须从死因着手，判明案件性质。因此，死因分析是病理尸检中不可缺少的一个部分。但是，在有些尸检报告中，回避死因分析，或虽作死因分析，却不够确切。究其原因，可能是对死因的重要性认识不足，亦可能是对死因的内容缺乏了解。尤其对死因学中的一些名词概念不清，互相混用，结果影响结论的准确性。 死因：凡导致致命性结果的疾病即为死因(cause of death)。在死因证明书上的诊断务须是一种具体的疾病。例如大叶性肺炎、肺癌、肺结核、病毒性肝炎、冠心病等。仅仅是某些症状或症候群，例如呼吸障碍、呼吸衰竭、酸中毒、中毒性休克等只能作为死亡机理，不能作为死因。 许多病变，例如急性或慢性胸膜炎、肺动脉栓塞、肺动脉血栓形成，肺出血、肺水肿、支气管性肺炎、流产等，当它们仅仅是某一疾病或外伤的直接结果时，也不宜作为主要死因。在分析死因时，必须指出导致这些病变的原发性疾病或外伤，这才是真正的主要死因。 死因又有主要死因(maincause of death)、直接死因(immedi-ate cause of death)、诱因(remote cause of death)、辅助死因(con-tributory cause Of death)和合并死因(combined cause of death)之别。 1．主要死因。通常所称死因均指主要死因而言。主要死因是死亡主要有关的原发性疾病或外伤。在自然性致死的病例中，其主要死因一般和主要疾病是一致的。例如有一病例经过解剖证实患有空洞性肺结核并发大咳血、冠状动脉粥样化、血吸虫性肝硬变、先天性多囊肾。其主要疾病为空洞性肺结核病，其主要死因亦为空洞性肺结核病。在具体分析时，如存在直接死因(见下)，则可以认为导致直接死因的原发性疾病即为主要死因。 2．直接死因。是来自主要死因的致命性并发症。它不是一种独立的疾病、病变或病理过程，通常有感染、出血、栓塞、肺水肿等。 3．诱因。身体原有潜在病变，因某种诱发因素导致潜在病变恶化而死亡。这种诱发因素即为死因中的诱因。常见诱因有情绪激动、沐浴、吸烟、饮酒等。这些因素对于真正健康的人来说是毫无危害的，但对某些重要脏器有潜在病变、体质异常或过敏的人，却能引起潜在病变迅速恶化，甚至导致死亡。 4．辅助死因。辅助死因为独立于主要死因的疾病，在死亡过程中仅起到辅助作用，例如某营养不良患者，因感染伤寒致死，则伤寒为其主要死因，而营养不良为其辅助死因。 5．合并死因与死因竞争。两种原因同在一病例中起到死因作用，可称合并死因。主要死因与辅助死因在某种意义上说也可称合并死因。当两种或两种以上原因同时存在于一病例中，究竟孰为主要死因，有时可能把握不定，称死因竞争。 为使死因分类更加明确，它们相互之间关系更为清楚，具体分析时易于掌握，作死因分类示意如下：


死亡机理：死亡机理(mechanism ofdeath)为死因所产生的、与生命活动不相适应的生理、生化方面的紊乱。由此可知，死亡机理主要是各种功能障碍，常见者有心肺功能衰竭、肝肾功能衰竭、呼吸中枢麻痹等。 对维持生命不可缺少的器官称为生命器官(vitalorgans)。它们的相对重要性是由其活动完全停止后发生躯体性死亡的速度确定的。中枢神经系统完全破坏后，机体立刻死亡；心、肺活动停止后，一般6分钟后就不可逆转地死亡；两肾、肝或胰腺功能完全丧失，数天内死亡；切除其他器官对生命不构成威胁。因为不论何种疾病、外伤、中毒、窒息等原因，也不论何种导致死亡的机理，其最后必通过心、肺、脑三个生命器官的活动停止而死亡。并且心、肺、脑三千器官衰竭的过程往往是相互关联的，也即其中一个器官衰竭，必然引起其他两个器官功能的相继障碍，例如心力衰竭可引起脑供血不足和肺淤血、水肿，从而导致脑和肺功能衰竭。为此，又称心、脑、肺是生命器官中的三联君主器官(sovereign triad)。如果我们把死亡机理再归纳为一点，即三联君主器官的功能衰竭，最后又通过氧循环(oxysen cycle)终止而结束机体的生命，这种关系可说是异途同归。 (徐英含)