附录二 主要疾病临床病理诊断参考指标

    (一)心脏疾病
1．冠心病
①心绞痛发作史；②心电图改变；③心肌梗死酶值升高；④冠状动脉粥样硬化；⑤心肌梗死或(和)心肌瘢痕。
2．高血压性心脏病
①高血压史；②主动脉瓣区第二音亢进，心尖区收缩期吹风样杂音；③常出现急性左心衰竭或充血性心力衰竭；④左心室肥大，晚期左心室扩张，二尖瓣相对关闭不全。
3．风湿性心脏病
①心脏炎表现；②急性期二尖瓣或主动脉关闭缘上有单行排列粟粒样赘生物，慢性期瓣膜纤维瘢痕形成而增厚、变硬、卷曲、缩短，瓣叶相互粘连；③心肌间风湿性肉芽肿；④绒毛心。
4。亚急性细菌性心内膜炎
①心脏病患者有较长期(1—2周)原因不明的发烧，脾脏肿 大，出血点，血尿和杵状指；②最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣；③有慢性风湿性瓣膜改变基础；④瓣膜上赘生物较大，灰黄色，质脆，可以脱落成为栓子，也可以发生机化、钙化。
5．急性细菌性心内膜炎
① 败血症；②二尖瓣最常受累；③无慢性风湿性瓣膜改变基础；④瓣膜上赘升物较大，灰黄色，质脆，易于脱落形成败血性栓子；⑤瓣膜破坏严重，可穿孔，引起急性瓣膜关闭不全。
6．二尖瓣狭窄
①劳动性气促、心悸、咳嗽、咯血和声嘶。②紫绀轻度。心界左缘上段增宽，晚期心右缘也向右扩大。心尖区可听到舒张期隆隆性杂音。③瓣膜粘连、变硬，呈隔膜状或漏斗状，瓣孔变小。④左心房扩张、肥大。⑤左心房淤血，肺淤血。⑥肺动脉高压及右心室肥厚扩张。
7．二尖瓣关闭不全
①症状不著。心脏向左扩大，心尖区第一音减弱，并有较明显的收缩期吹风性杂音。②瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，腱索增粗、缩短。③左心房、左心室扩张肥厚。
8．二尖瓣脱垂
①收缩中期喀喇音(midsystolic click)和收缩中晚期杂音。②瓣叶横断面增大、变厚、变长，似降落伞样。腱索变长、变粗或变细，有时断裂，瓣环扩张。③瓣叶纤维组织黏液样变。
9．主动脉瓣狭窄
①少见；②瓣叶间粘连，瓣膜增厚、变硬或钙化；③左心室显著肥厚扩张，左心室窄长。
10．主动脉瓣关闭不全
①心悸，颈部、头部有搏动感。较晚期病例可能有心脏部疼痛(心绞痛)和劳动性气促，间可发生阵发性夜间气喘。②心脏向左下方扩大(左心室增大)。主动脉瓣区第二音减弱。沿胸骨左缘第三、四肋间或主动脉瓣区可听到舒张期吹风性杂音，周围血管征：舒张压降低、脉压升高、水冲脉、毛细血管搏动、股动脉和肱动脉上听到手枪音，颈动脉搏动强烈。③瓣膜增厚、变硬、缩短、缺损，各瓣叶联合处分离，瓣膜环扩大。④左心室肥厚、扩张。
11．病毒性心肌炎
①心前区隐痛、心律紊乱、心跳骤停、心力衰竭。②心脏轻度增大，心腔扩张。③心肌充血、水肿；弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润。 
12．细菌性心肌炎
①脓毒血症。②心肌脓肿。③心肌弥漫性中性粒细胞浸润伴小脓肿形成。
13．扩张性心肌病
①进行性搏出力降低(心力衰竭)。②各心腔明显扩张。③心室内附壁血栓形成。④心肌肥大、伸长，核增大、畸形，间质纤维
14．肥厚性心肌病
①心室肥厚，室间隔不对称性肥厚、突向左心室排出道，左室流出道呈非对称性增厚，乳头肌增粗，心脏重量增加。②心肌肥大，核大、深染。细胞排列紊乱，呈漩涡状排列，心肌间质纤维化，心内膜纤维化。
15．限制性心肌病
①心内膜心肌纤维化病：心内膜下不规则大片纤维组织增生。②心内膜弹力纤维增生症：心内膜下大量弹力纤维和胶原纤维增(二)肺脏疾病
1．慢性支气管炎
①长期反复咳嗽，冬季容易引起急性发作。慢性咳嗽、咯痰，每年至少持续三个月，连续二年以上。痰为黏液样或脓样，多少不定。久而久之可引起肺气肿。②大气道黏液腺增生、肥大，Reid指数1：2以上(正常1：3)。③小气道黏膜上皮杯状细胞化生。④支气管壁炎症浸润。
2．肺气肿
①胸廓呈过度吸气状态，肋骨上抬，胸骨前突，前后径加大，呈桶形。②X线检查：肺野透明度增加，膈下降，心影呈垂直狭长。③肺活量降低，残气增多，呼吸困难。④小叶中央型肺气肿：小叶中央呼吸性细支气管扩张，形成气囊，气囊壁炭末沉着明显。⑤全小叶型肺气肿：整个肺小叶包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡弥漫性扩张伴破坏，状如海绵。全肺或累及部饱满，体积增大，表面可见肋骨压痕，色泽苍白，肺缘变钝，肿大的前缘掩盖心脏。
3．支气管扩张症
①慢性咳嗽，咯出大量脓痰，痰有臭味，晚期痰量一昼夜可达1000mL，静置后分三层：上层为黏液，中层为液体，下层为脓痰。②支气管局部管腔扩张，呈圆柱状、梭形或囊状。离肺膜1cm处肉眼仍可辨认扩张的支气管。③支气管壁慢性化脓性炎症。
4．支气管性肺炎
①发烧、咳嗽和黏液脓性痰。肺部听诊可闻及罗音。X线胸片示散在灶性阴影。②以化脓性支气管炎为中心，波及周围肺泡的灶性肺炎。
5．大叶性肺炎
①寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。②肺部实变体症：患部触觉震颤增强，叩诊呈浊音并有支气管呼吸音。病变消散时可听到湿性罗音。③血象白细胞增高，可达2万~3万，中性占大多数。④X线检查，肺部大片致密阴影。⑤以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，迅速波及整个肺大叶。其自然发展过程可分为四期：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期和溶解消散期。
6．间质性肺炎
①发烧、顽固和剧烈的咳嗽、气促及胸痛，无肺实变体征。②以淋巴细胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润于肺间质中，包括支气管与血管周围、小叶间隔及肺泡壁。
7．矽肺
①矽尘接触史。②X线胸片：肺门阴影扩大，密度增高，蛋壳样钙化。肺纹理增多、增密，交错成网状。肺野内出现边缘清晰而密度较高的结节阴影，由稀到密，由小到大，甚至融合成团块状阴影。③矽肺的病理学诊断包括质和量两个方面。质的要求是肺表面与切面可见胶原纤维呈同心圆式排列的典型矽结节；量的要求是矽结节的数量务须达到20个以上才可以诊断I期矽肺，50个以上为Ⅱ期矽肺，有矽肺团块出现者则为Ⅲ期矽肺。
8．肺结核
①和肺结核病患者的接触史。②早期表现消瘦、无力、食欲不振、盗汗或午后发热。慢性咳嗽、咯痰或咯血。③痰中检到结核杆菌，红细胞沉降率增块，血象白细胞一般正常，病情较重者则增加。④x线检查发现结核病灶。⑤结核的基本病变为结核性肉芽肿。⑥原发性肺结核可见由肺膜下的原发病灶和肺门淋巴结结核组成的原发综合征。⑦继发性肺结核病病变常从肺尖部开始，炎症反应以增生为主，肺门淋巴结一般无明显病变，病程长，新旧病变交替存在。常见主要类型有局灶型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型结核、干酪性肺炎、结核球和结核性胸膜炎。
9．肺真菌病
①常发生于免疫机能低下和抵抗力降低的病人。②肺念珠菌病变常表现明显的组织坏死或小脓肿形成，后期可出现炎性肉芽肿。③肺隐球菌病主要在肺内形成大小不一胶冻样病灶和肉芽肿。④支气管和肺曲菌感染，可见多发性小脓肿，有时形成肉芽肿性病变。继发于空洞性病变者，大量曲菌菌丝与纤维素、炎细胞及细胞碎片混合在一起，形成游离于空洞中的曲菌球。曲菌侵犯血管可致出血或血栓形成。⑤肺毛霉菌病表现为肺脓肿、肺动脉血栓形成和肺梗死。⑥肺放线菌病在肺内形成小脓肿，脓肿中出现硫磺样小颗粒。⑦肯定诊断凭在病变中找见真菌。
10．原发性肺癌
①早期有咳嗽、咯血和胸痛。晚期根据肺癌的发展有不同表现，侵犯支气管腔可发生肺部阻塞、感染，周围组织受压或被浸润，可发生膈肌麻痹、声嘶、胸水或上肢水肿。②X线检查、支气管镜检查和支气管或分泌物的病理检查找癌细胞。③肺门大支气管或其主要分支管壁增厚、黏膜粗糙、隆起或溃疡形成，管腔堵塞，并向周围组织浸润性生长，肺门及纵膈淋巴结常有癌转移；周围型者，肺边带形成多数小结节或弥漫浸润，类似肺炎。④组织学类型有鳞状细胞癌、腺癌包括细支气管—肺泡癌、大细胞未分化癌和小细胞癌。
11．肺转移癌
①结节与支气管无联系。②结节分界清楚，呈球形，中间有癌脐。③结节常多数。
(三)肝脏疾病
1．病毒性肝炎
各型肝炎临床表现较为相似，有肝脏肿大、肝区疼痛、黄疸、血清转氨酶升高、发热、消化道症状。少数重症肝炎可出现深度黄疽、腹水、皮下出血，最后发生肝性昏迷。各型肝炎病理学表现如下(1984年12月南宁会议)：
(1)急性轻型：病变基本同慢性小叶性肝炎(见下)。有时汇管区炎症明显，可出现汇管区周围炎，少数病例可有融合性坏死。诊断时应结合临床病史，以免误诊为慢活肝。
(2)慢性肝炎：病程持续半年以上的肝脏炎症性改变，包括从轻微的炎症到肝硬化的一系列病理变化。
①慢迁肝：分三类：a)慢性小叶性肝炎：主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变化及坏死，汇管区的改变不明显。这和急性轻型肝炎单纯从形态上无法区别，系急性肝炎病变的持续而未缓解所致。b)慢性间隔性肝炎：小叶内炎性反应及变性、坏死轻微，汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔。间隔内炎症细胞很少，不形成假小叶。c)慢性门脉性肝炎：肝实质变性及坏死病变轻微，有少数点状坏死，偶见嗜酸小体。汇管区有多数炎细胞浸润，致汇管区扩大，但并无界板破坏或碎屑样坏死。
②慢活肝：a)轻型：碎屑状坏死为主要特征，小叶内病变包括点状和(或)灶性坏死，甚或灶性融合性坏死，伴变性和炎症反应。b)中型：有广泛的碎屑状坏死及主动性间隔形成，肝实质变性及坏死严重，可见桥形坏死及被动性间隔形成，但多数小叶结构仍可辨认。，)重型：坏死范围更广泛，可累及多数小叶，并破坏小叶完整性，有时和早期肝硬化难以区别。
③肝炎肝硬化：a)活动性肝硬化：肝硬化同时伴有碎屑状坏死。碎屑状坏死可以存在于汇管区周围及纤维间隔和肝实质交界处。肝细胞有变性、坏死伴炎症反应。b)非活动性肝硬化：假小叶周围的纤维间隔内炎症细胞很少，间质和实质界限很清楚。
(3)重型病毒性肝炎
①急性重型：a)坏死为主型；b)变性为主型。
②亚急性重型：a)可见新旧不一的亚大块坏死和桥形坏死，网织支架塌陷，有明显的汇管区集中现象。b)可见大量的增生的胆管及淤胆。c)残存的肝细胞增生成团，呈假小叶结构。
2．门脉性肝硬变
①营养不良史、嗜酒史、病毒性肝炎史。②门脉高压症：脾肿大、腹水、脐周和腹壁静脉怒张、食管静脉曲张、破裂、消化道吸收功能障碍。③肝功能不全：血浆白蛋白降低、贫血、出血倾向、蜘蛛痣和肝掌、睾丸萎缩、月经不调、肝性黄疸、肝性昏迷。④肝体积缩小，质地变硬。⑤肝表面及切面均见密集的小于lcm的小结节。⑥假小叶形成和纤维组织增生。⑦与病因有关的特征性改变，例如肝炎后肝硬变时的毛玻璃样肝细胞、HBsAg及HBcAg阳性；酒精性肝硬变时的肝细胞脂肪变性、酒精性玻璃样小体(Mallorybody)。
3．血吸虫性肝硬变
①血吸虫病史。②门静脉高压症和肝功能不全的临床表现。③肝表面有散在的地图状浅沟纹，将肝表面划分为3—10cm不规则形的片块。④肝切面见汇管区增宽，大量结缔组织沿门静脉分支增生，呈树支状(干线型肝硬变)。⑤肝小叶结构大多完好，无假小叶形成，汇管区有大量虫卵结节，纤维组织增生。
4．原发性肝癌
①40岁以上的患者，肝进行性肿大，肝坚硬而呈结节状，伴有黄疸、腹水和恶病质时，应考虑到本病。②巨块型肝癌时呈单个巨大结节，常见出血、坏死，周围有卫星结节；多结节型肝癌时，结节多数，散在分布；弥漫型肝癌时，结节与门脉性肝硬变的结节相似，应在镜下区别之。③原发性肝癌分化好者癌细胞可保留肝细胞的某些特征，例如呈多形性，核大、核仁明显，嗜酸性胞质，粱状排列，富含血窦；分化差者可出现瘤巨细胞，呈梭形、鳞形、透明细胞等。
5．阿米巴性肝脓肿
①阿米巴性痢疾病史。②右下胸饱满，此处肋间隙有局限性压痛点，肝穿刺抽出棕红色脓液，找到阿米巴滋养体。③常为右叶单个脓肿，脓液棕红色，残留破絮状结构。④在脓肿与正常肝组织交界处容易找见阿米巴滋养体。⑤无继发感染者，很少见到中性粒细胞浸润。
(四)肾脏疾病
1．急性弥漫性增生性肾小球肾炎
①溶血性链球菌感染史。②急性肾炎综合征：少尿、血尿、氮质血症和高血压。③大红肾、蚤咬肾。④肾小球系膜细胞和内皮细胞增生、肿胀，肾小球体积增大。
①快速进行性肾炎综合征：突然出现血尿、蛋白尿，快速进展为肾功能衰竭。②大白肾。③两肾50％以上肾小球有新月体形成。
3．脂性肾病
①2～6岁儿童。肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿及高脂血症。②肾脏正常大小，切面皮质有淡黄色条纹，质软。③肾小球基本正常，近曲尿管上皮细胞脂肪变性和玻璃样小滴。
4．慢性硬化性肾炎
①慢性肾炎综合征：缓慢发生的肾功能衰竭，伴有多尿、夜尿、尿比重低而固定、贫血、氮质血症和持续的高血压、心脏扩大。②继发性固缩肾：两肾体积缩小，表面细颗粒状，切面皮质变薄，皮、髓质境界不清。③肾小球纤维化、玻璃样变，出、入球动脉玻璃样变，肾小管萎缩、消失，肾小球靠拢，间质纤维组织增生。
5．急性肾盂肾炎
①急性感染的全身症状。②泌尿道局部症状群：腰部疼痛、肾区叩击痛、膀胱刺激症状、脓尿、菌尿、管型尿、蛋白尿。③肾脏多数大小不等脓肿，肾盂、肾盏内有脓性渗出和破坏性改变。
6．慢性肾盂肾炎
①常有急性肾盂肾炎病史，反复发烧、腰痛和肾区叩击痛。②肾小管功能障碍的症状：多尿、夜尿，对钠、钾、重碳酸盐重吸收减少。③晚期并发高血压和尿毒症。④肾表面有浅表、宽大、分布不均的凹陷瘢痕，两肾不对称。⑤肾间质慢性炎症改变，肾小管萎缩、消失，残存肾小管代偿性扩张，充满蛋白管型。
7．肾癌
①肾癌三联症：血尿、肾区叩击痛和肾区肿块。②癌肿常位于肾之上、下端，黄色或灰白色，有假包膜形成，故与肾实质界限清楚。③癌细胞排列成腺泡状、管状、乳头状，可呈透明细胞或颗粒细胞。
(五)脑疾病
1．短暂性脑缺血发作
①为短暂的、可逆的局部的脑血循环障碍，可反复发作，每次持续数分钟至1小时，头昏、头晕、视物模糊、运动不协调、判断力降低。②多与脑动脉粥样硬化有关。
2．脑血栓形成
①常于睡眠或休息后起病，多数无明显头痛或呕吐，血压可不高，偏瘫和言语障碍较轻，有抽搐，脑脊液清亮。②颈内动脉和(或)椎动脉—基底动脉系统血栓形成，管腔变窄。③多与脑动脉粥样硬化有关，也见于动脉炎、血液病等。
3．脑栓塞
①突然发病，无前驱症状，血压不高，一般意识清楚或短暂性意识障碍，呕吐少见，偏瘫和言语障碍较轻，有抽搐，脑脊液可见少数红细胞。②栓子多数为心源性，如心内膜炎时瓣膜上的赘生物脱落，心肌梗死或心肌病时心腔中附壁血栓脱落，均可成为栓子。
4．脑梗死
①在脑血栓形成或脑栓塞基础上发生，少数在脑动脉炎、结缔组织疾病、先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态，造成脑组织供血障碍而致脑梗死。②可为贫血性脑梗死或出血性脑梗死，前者组织变软，苍白色，皮质和白质分界不清，切面有大小不等空洞形成；后者除脑组织肿胀变软外，还可见到点状出血。
5．脑出血
①突然发病，多在体力活动或情绪波动后发病，常有反复呕吐、头痛、血压升高，多有高血压病史。病情进展迅速，常意识障碍、偏瘫、言语障碍和其他神经系统局部症状。脑脊液血样，压力增高。②高血压性脑出血好发部位为豆状核或桥脑，患侧大脑半球肿胀，脑回扁平，脑沟变窄，脑向健侧和向下移位，形成扣带回疝、海马钩回疝，严重时出血冲入侧脑室，再流人蛛网膜下腔。
6．珠网膜下出血
①发病急骤。②剧烈头痛与呕吐。③意识清楚或意识障碍伴精神症状。④脑膜刺激征，少数可伴颅神经及轻偏瘫等局灶体征。⑤腰穿血性。⑥脑血管造影和CT有助诊断。⑦尸检时可见蛛网膜下腔成片出血，如出血位于脑底部，常注满各脑池，出血量多时有凝血现象。仔细寻找，可见脑动脉破裂处。
7．老年性痴呆
①进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常等。②脑萎缩，并以额叶、顶叶及颞叶为最著。③脑内老年斑、神经原纤维缠结数目超越年龄范围。老年斑由退变的神经轴突围绕一淀粉样蛋白的核心所组成，用银染色及刚果红复染可显示；神经原纤维缠结表现为神经原纤维增粗，在胞核周围凝结、卷曲，呈缠结状，用银染色可显示。此外，尚可见神经元固缩，表现为神经元胞体进行性缩小，核固缩，胞质嗜碱性染色；神经元颗粒空泡变性，表现为神经原胞质内出现多数小空泡，空泡中心有一嗜苏木素的微颗粒，多见于海马的锥体细胞。
(徐英含)