第六章 心血管系统疾病
例15 心肌梗死 病况诉说： 男性，36岁，外地民工，胸痛伴乏力3小时。患者于1999年7月10日上午11时在工厂上班时出现胸痛，中午休息后仍不能缓解，于当日下午2时到当地医院就诊。胸透未见明显异常；心电图示窦性心动过缓。体检：T 36℃，P 58次／分，BP 14．63／7．98kPa(110/60mmHg)。入院后，予10％葡萄糖、能量合剂等治疗，输液后不久，患者出现呼吸困难、面色苍白，神志不清等症状，经抢救无效死亡。既往无高血压病及其他慢性病史，但曾有过类似胸痛发作。 问题： 1．胸痛主要有哪些疾病引起?本例从病史中应首先考虑何种原因，依据是什么? 3． 猝死常见的原因有哪些?从猝死的角度分析本例猝死最可能的原因。 4． 根据病史预期尸检可能出现哪些病理变化?作出病理诊断，并分析死亡原因。
1．引起胸痛的主要原因有心绞痛、心肌梗死、胸膜炎(化脓性或纤维素性)、肺或胸膜恶性肿瘤、肺炎、肺梗死等。结合本例，患者无明显诱因发生胸痛，持续3小时后死亡，病史中无发热、咳嗽、咯血、咯铁锈色痰等，不支持胸膜炎(化脓性或纤维素性)、肺或胸膜恶性肿瘤、肺炎等诊断；而肺梗死发生前一般有肺淤血，且发病时常有咯血，本例病史也不支持；从病史中，病人以往有类似胸痛发作，较符合心绞痛或心肌梗死，但心绞痛一般短时间内缓解，由于本次胸痛持续3小时之久，可排除心绞痛；因此本例胸痛应首先考虑心肌梗死。 2．本例的特点是无明显诱因的持续性胸痛，从起病至死亡的时间为3小时，属于猝死(或称急死)。猝死指貌似健康而无明显症状或仅有轻微症状的人，由于某种潜在性疾病或机能障碍引起的突然而意外的非暴力死亡，一般在急性症状出现后24小时死亡者。引起猝死的疾病中以心血管疾病最多见，尤其是冠心病；其次是神经系统疾病，主要是脑血管意外(包括脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等)，而消化系统引起猝死的主要是急性胰腺炎；在儿童中以呼吸系统疾病占首位。剧烈胸痛是心肌梗死的一种最常见的临床表现；本例主要表现胸痛，无明显头痛、头晕、恶心、呕吐等中枢神经系统症状，而且无高血压病史，所以脑血管意外的可能性较小；同时，也缺乏腹痛、腹膜刺激征等急性胰腺炎的典型临床表现，因而，根据病史以往有类似发作，本例应首先考虑心源性猝死，特别是冠心病心肌梗死。 3．附：尸检所见：尸长17lcm，体重75kg，皮肤及颜面苍白，指(趾)甲青紫，右侧胸膜明显增厚、广泛粘连，胸腔几乎闭锁；心：重395g，心尖钝圆，外膜光滑，各瓣膜菲薄、半透明；左心室厚1．5cm，右心室厚0．6cm，左心房、左心室明显扩张。左心室近心尖处切面见数个暗红色区域，大者0．5cm×0．5cm，形状不规则；冠状动脉左前降支横断面见内膜不规则增厚灰黄色斑块形成，内有血栓形成，管腔闭塞。镜检：左心室近心尖暗红色区域，见散在心肌凝固性坏死灶，部分心肌细胞胞浆浓缩，见核固缩、核碎裂改变；部分心肌溶解液化，伴吞噬细胞反应；有一处多量肉芽组织生长；冠状动脉斑块处内膜增厚，可见淡染无结构物及胆固醇结晶，其旁见多量泡沫细胞，并见血栓形成、机化及再通现象。肺：支气管腔内充红色泡沫状液体；两肺切面挤压见红色泡沫状液体溢出。镜检：两肺间隔小血管扩张充血，支气管及肺泡腔内充粉红色水肿液；右侧肺膜广泛增厚粘连、玻璃样变。肝：重1660g，大小为30cm×l5cm×5cm；表面光滑，切面暗红，肝窦扩张淤血，肝细胞萎缩；间质纤维组织增生，玻璃样变，散在慢性炎细胞浸润。脾：重224g，切面暗红；镜检：脾小梁、脾小结结构存在，脾窦扩张淤血。肾：大小及结构正常，包膜易剥离。腹主动脉见动脉粥样硬化斑块。 病理诊断：冠状动脉粥样硬化伴左心室心肌梗死；双侧急性肺水肿；肝、脾淤血；腹主动脉粥样硬化；右侧陈旧性胸膜炎。 死亡原因：左室心肌梗死引起心律失常、左心衰竭，并进一步导致急性肺水肿。 小结：本例心肌梗死病变由病史上可作出初步诊断，但右侧陈旧性胸膜炎不会引起持续数小时的胸痛，所以未能在病史中反应出来，只能由尸检后作出诊断。（杨泽然）
病例讨论