病例讨论：第六章心血管系统疾病

第六章心血管系统疾病

例22 亚急性感染性心内膜炎

病况诉说：

患者男性，35岁。三个月前被人拳击后腰痛，有感冒病史，经常发热、全身不适、食欲不振，不能工作在家休息。一个半月前皮肤出现苍白，全身浮肿，少尿、无尿，经一般治疗无效，且病情逐渐加重，于20天前清晨起床时，跌倒在床上，继而不能讲话，右上下肢不能活动，但神志尚清。于1963年12月28日入院治疗。既往无特殊病史。
体检：T37．5℃，P100次／分，BPl5．8／10．6kPa，R 25次／分，患者呈慢性病容，皮肤、黏膜苍白，右上肢有少量出血点，两肺闻少量湿性罗音。心界向左扩大，心音较弱，心率100次／分，律齐，在主动脉瓣及心尖区均有Ⅳ级收缩期吹风样杂音，震颤不显著，右侧偏瘫，右腹壁反射消失，右下肢生理反射亢进，病理反射阳性。
实验室检查：1963年10月24日检查：血常规，Hb 110g／L，RBC 3．8×1012／L、WBC 13．8×109／L、N 87%、L 10％、M 30％，尿常规：蛋白(++)，RBC(++)，中性WBC(+)。1963年12月28日检查：Hb 35g／L、RBC 1．28×1012／L、WBC 4．7×109／L，N 75％，L 25％。出血时间30"，凝血时间3’30”，血小板55．33x109／L，ESRl55mm／h。尿常规：蛋白(++++)，RBC 20～25个/1个高倍视野，中性WBC 3～5个／1个高倍视野，管型1～2个/1个高倍视野。各项肝功能无明显异常。
住院经过：入院后给予青霉素、链霉素抗感染及一般支持疗法，输血3次，总计630mL，病人神志异常，烦躁不安，饮食不能自控，常有鼻衄、齿龈出血。1964年1月2日开始神志不清，表情淡漠，问话不回答，饮食显著减少，至1月7日l：30am，病人燥动不安，至4：00am，呼吸逐渐困难，左侧瞳孔散大，继之右侧瞳孔散大，出汗、血压测不出，经人工呼吸等抢救无效而死亡。

问题：

1．根据病史，预期尸检时可见病变，列出病理诊断。
2．本例的主要疾病是什么?其有哪些并发症?

分析与解答：（点击查看内容）

1．男尸，右眼睑结合膜粟粒大出血点1个，面部及全身水肿，右下肢水肿更明显。腹腔内有草黄色澄清液体1400ml；心包腔内有草黄色液体150mL，心脏重370g，大于死者手拳，左、右心室扩张，以左心室为重。心尖钝圆，乳头肌、肉柱变平。左心室壁厚L5cm，右心室壁厚0．4cm。二尖瓣及主动脉瓣显著增厚，二尖瓣周径7．5cm，主动脉瓣周径5．8cm。主动脉瓣心室面闭锁缘部位可见蚕豆大息肉状赘生物附着，部分已脱落，留有小溃疡。镜检：主动脉瓣显著增厚，纤维化，部分内皮细胞脱落。赘生物由纤维素、血小板及炎细胞所组成的血栓构成，部分已被肉芽组织机化并见玻璃样变性及瘢痕组织形成，血栓中未见明显细菌菌落。二尖瓣增厚、纤维化、玻璃样变性、血管增生伴少许炎细胞浸润，瓣膜表面未见明显损害乙左心室壁心肌纤维增粗，核增大，冠状动脉心肌内小分支管腔内见血栓阻塞血管，心肌内可见散在微小坏死灶，有灶性或弥漫性纤维组织散布于心肌之间，心肌间质水肿，可见少量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，未见风湿病特征性病变。肾脏：左、右肾脏明显增大，左肾2l0g，15．5cm×7．2cm× 3．Ocm，皮质厚0.8cm。右肾180g，12．0cm×6．9cm×3．0cm，皮质厚0．4cm，表面可见约1.3cm大小、界清灰白色坏死灶，切面楔形，周围绕以出血带。镜下：左右肾皮质多数肾小球毛细血管丛体积增大，充满肾小球囊，细胞成分显著增多，并有少量中性粒细胞浸润，部分肾小球毛细血管丛细胞成分减少，毛细血管基底膜增厚，球囊壁层上皮细胞增生形成上皮性新月体。少数肾小球纤维化、玻璃样变。肾小管上皮细胞肿胀，肾小管管腔内可见大量蛋白管型。右肾坏死灶为凝固性坏死，周围肾组织血管显著扩张伴中性粒细胞渗出，未见明显机化现象，坏死灶周围肾小动脉可见血栓栓塞。脑：左侧内囊额、膝、枕部及基底节有多个软化灶，大者直径2．0cm。镜下，软化灶脑组织液化性坏死，周围脑组织小胶质细胞增生，胞浆呈泡沫状。脾：重400g，切面脾小结不清楚，暗红色粥样刮下物增多。镜下，脾小结缩小，脾髓纤维组织增生，单核巨嗜细胞浸润，脾窦扩张，窦岸细胞增生，可见吞噬细胞现象。肺：触之捻发感，切面流出多量粉红色液体。镜下：肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有粉红色液体，其间可见心力衰竭细胞。
病理诊断：①心瓣膜病(主动脉瓣及二尖瓣关闭不全)；②主动脉瓣亚急性感染性心内膜炎；③左侧内囊、基底节多发性贫血性梗死；④冠状动脉肌内分支血栓栓塞，心肌多发性微小梗死；⑤急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，右肾贫血性梗死；⑥感染性脾肿大伴脾功能亢进；⑦左心肥大，左心室肌源性扩张，肺淤血，左心衰竭。
2．根据病史、临床及病理诊断分析，本例的主要疾病应为主动脉瓣亚急性感染性心内膜炎。感染性心内膜炎为微生物直接感染引起的心内膜炎，主要由细菌引起，故也称细菌性心内膜炎。通常分为急性和亚急性两种，根据病史，本例为亚急性细菌性心内膜炎(SBE)。本例起病较隐匿，长期发热、全身不适、食欲不振等感染症状；主动脉瓣心室面闭锁缘部蚕豆大息肉状(疣状)赘生物附着且部分脱落，有溃疡形成；主动脉瓣及二尖瓣关闭不全；右眼睑结膜点状出血、栓塞症状、脾脏肿大、贫血、WBC增多、血沉加快等症状和体征均符合SBE。
本例的主要并发症如下：
(1)左心衰竭：SBE最常见的病原菌为草绿色链球菌，50％病例仅主动脉瓣被侵犯，25％病例主动脉瓣和二尖瓣同时受累，15％病例仅二尖瓣侵犯，病原菌常侵犯已有病变的心瓣膜，本例虽无明显心脏原有疾病，但疣状赘生物所在部位为主动脉瓣心室面则是血流冲击处，瓣膜的内皮细胞易受损伤，出现脱落、溃疡、血栓形成、机化、纤维化，瘢痕形成致使瓣膜变厚、变硬而关闭不全。当主动脉瓣关闭不全时，在心舒张期主动脉部分血液经未闭全的主动脉瓣口返流，左心室因容积性负荷增加而发生代偿性肥大。SBE亦引起二尖瓣病变致其关闭不全，在心室收缩期，左心室部分血流通过未关闭全的瓣膜口流入左心房。左心房在接受肺静脉血的基础上，容量大增，压力升高，在心室舒张期大量血液涌人左心室，进一步加剧左心室的负荷。久之左心房、室均发生代偿(左心衰竭)，从而依次出现肺淤血、肺动脉高压，右心室代偿性肥大，最终导致右心衰竭。故有两肺少量湿性罗音，心界向左扩大，主动脉瓣及心尖区Ⅳ级收缩期吹风样杂音，心包腔及腹腔积液和全身水肿等症状和体征。
(2)动脉栓塞：SBE的赘生物(血栓)体积较大、质脆、易脱落，脱落的血栓性沉积物进入血流引起动脉栓塞；赘生物中的细菌若进入血流则引起败血症，发生转移性脓肿，栓子如来自瓣膜血栓的外层，则几乎或完全不含细菌。栓塞可发生于全身各组织器官。本例见于：①冠状动脉肌内小分支栓塞，致心肌出现灶性或弥漫性微小梗死灶及瘢痕形成；②大脑中动脉栓塞，致左侧内囊及基底节多个软化灶形成，患者出现右侧偏瘫和神志异常，烦躁不安，饮食不能自控等神经系统受累的表现；③右肾动脉分支栓塞，形成右肾贫血性梗死。
(3)肾小球肾炎：SBE患者有复杂的免疫反应，但目前尚未完全清楚。病人血清中球蛋白增高，有类风湿因子、抗核因子、抗心肌抗体等，说明免疫反应存在。循环免疫复合物中含有CIG、IgG、IgM、IgA和抗原。已知SBE可引起三型肾炎，即局灶型肾小球肾炎、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎和膜性增生性肾小球肾炎。本例为急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。由于肾小球内细胞数量增多，使毛细血管管腔狭窄甚至闭塞等病变，致肾小球呈缺血状，肾小球毛细血管损伤、通透性增加，伴新月体形成，故出现血尿、蛋白尿、管型尿，继而出现少尿、无尿。
(4)脾肿大：SBE的脾肿大可见于30％病程超过6周的患者。其原因是病原微生物感染机体后形成败血症。本例亦有中等程度的脾肿大，单核、巨噬细胞增生，窦岸细胞增生，并见吞噬红细胞现象。
(5)贫血：贫血可因脾肿大时脾功能亢进、感染所致的骨髓抑制造成，如为草绿色链球菌感染所引起本病时，尚可出现溶血作用(本例未做细菌培养)。患者表现为皮肤黏膜苍白，Hb及RBC降低等。亦可继发于出血。
(6)血管损害：SBE引起起败血症时，由于病原微生物侵入血流，可直接造成血管壁受损、通透性升高致使患者皮肤、黏膜和眼底常有出血点，此种出血点在临床上具有一定的诊断意义。本例右眼结膜亦见出血点，另有鼻衄，齿龈出血等血管损害表现。
综上所述，本例的主要疾病为SBE，其他病变则为并发症。
（孟丹，金辅玲）