病例讨论：第七章呼吸系统疾病

第七章呼吸系统疾病

例30 肺癌、偏瘫

病况诉说：

男性，52岁，有吸烟史20余年。入院7个月前左下肢被竹签刺伤，以后局部红肿，腹股沟淋巴结肿大，给予青、链霉素注射，病情好转；因一直低热而就诊。入院次日早晨，又出现口角歪斜，小便失禁，左上肢活动不灵。患者无风湿病和高血压病史。体检：T 37．7℃，P 80次/分，BPl4．63／7．98kPa(110/60mmHg)，下肢轻度凹陷性水肿；颈轻度强直，左鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左上下肢肌张力增强，腱反射亢进。实验室检查：Hb 120g／L，WBCllXl09／L，血沉13mm／h。CT：右脑多发性病灶；X线胸片：双肺斑片状阴影，考虑肺炎，肺癌可能性不能排除。患者经用多种抗生素治疗，病情无好转并出现末梢循环障碍，导致心跳及呼吸停止、死亡。

问题：

1．分析本例面部和肢体偏瘫可能的原因和机理。
2．预期尸检可出现哪些病变?作出病理诊断。
3．分析主要脏器心、肺、脑病变因果关系?

分析与解答：（点击查看内容）

1．引起偏瘫的脑部病变主要有：①脑血管意外，如脑出血、脑血栓栓塞、脑梗死等；②脑原发性或转移性肿瘤；③脑部感染性病变，如脑脓肿等；④脑寄生虫病。本例病史较复杂，临床CT检查提示脑多发性病变，发病前有下肢局部感染史，而且肺癌的可能性也存在，所以本例以下肢局部感染继发多发性脑脓肿以及肺癌脑转移两种可能性较大。但从病史可知患者入院次日口角歪斜、左上肢活动不灵为突然发生，而非缓慢进展，故不支持肺癌脑转移。患者经抗生素治疗无效，且下肢刺伤发生于7个月之前，抗生素治疗已好转也与脑部病变因果关系不大，故不支持下肢局部感染继发多发性脑脓肿的诊断。至于脑出血，因患者无高血压病史，所以可能性不大。而脑寄生虫病，病史也不支持。本例X线胸片检查，肺癌不能排除；由于恶性肿瘤合并心瓣膜赘生物(非细菌性心内膜炎)也不少见，故左心瓣膜赘生物或心房、心室附壁血栓脱落造成脑栓塞的可能性也存在，从病史上偏瘫突然发生较支持脑栓搴、脑梗死。
栓子的来源可能有：①下肢静脉：下肢有外伤史，细菌感染后引起血管内皮损伤，易于在下肢静脉中形成血栓，但下肢的栓子一般栓塞于肺，仅少数情况下某些静脉血栓可逆行或交叉运行(房、室间隔缺损)栓塞于脑；由于病史中无室间隔缺损等先天性心脏病，故栓子由下肢来源的可能性很小。②左心瓣膜赘生物脱落：恶性肿瘤可合并心瓣膜赘生物，该来源的栓子的可能性较大。
2．附：尸检摘要：右肺下叶及中叶部分实质变硬，左肺下叶见一楔形病灶，4cm× 3cm，尖端指向肺门；肺门、纵隔和锁骨上淋巴结肿大，切面灰白。镜下：右肺下叶实变区、肺门、纵隔和锁骨上淋巴结见异型细胞排列呈巢状，浸润性生长，部分巢中央见层状角化物。左肺下叶楔形病灶肺组织轮廓存在，细胞核消失。心脏：主动脉瓣闭锁缘见黄豆大小的赘生物，赘生物质脆、易脱落。镜下：赘生物由血小板和纤维素组成。心、肝、脾、肾和脑的小动脉内血栓栓塞伴贫血性梗死。脑：右大脑中动脉起始见阻塞性血栓，长1．5cm。脑实质内见多个软化灶。右基底节及内囊部，右顶叶皮层脑实质及蛛网膜下腔见动脉血栓栓塞，未见肿瘤转移。
病理诊断：右下肺鳞状细胞癌伴肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移；主动脉瓣非细菌性心内膜炎；心、肺、肝、脾、肾和脑血栓栓塞伴贫血性梗死。
3．由以上分析可知脑栓塞、脑梗死栓子应来源于左心(二尖瓣赘生物或附壁血栓)；引起本例心瓣膜赘生物、心血管血栓病变的主要原因是肺癌。一些癌肿由于癌细胞释放促凝因子，如组织因子、促凝因子A(procoagulant A)等，，可引起机体血液凝固性增高，导致多发性静脉血栓，称游走性血栓性脉管炎(或Trausseau综合征)，或伴心瓣膜无菌性赘生物形成(称为非细菌性栓塞性心内膜炎)，多见于黏液腺癌，也见于肺癌、乳腺癌和前列腺癌等。
小结：本例患者有长期吸烟史，以后发生肺癌伴淋巴结转移，其肺癌组织类型为鳞状细胞癌，说明病因很可能与吸烟有密切关系。
(杨泽然)