病例讨论：第三章局部血液循环障碍

第三章局部血液循环障碍

例6 羊水栓塞

病况诉说：

女性，26岁。
主诉：产后出血不止1小时。
现病史：患者系G1Po，孕39周。于分娩前一天下午开始出现阵发性腹痛，并逐渐加剧而到当地医院产科待产，分娩过程中产程进展顺利，宫口开全破膜后产妇突然感觉呼吸困难伴口唇发绀，紧急采用胎头吸引，从阴道娩出一男性活婴。此后接生医师发现产妇阴道出血不止，经多种止血措施无效后转来本院。
体检：T 37℃，P 116次／分，脉搏细数，R 32次／分，BP 8／5．3kPa(60／40mmHg)神志不清，脸色苍白，口唇及指甲发绀。心率116次／分，心音低钝、心律齐，两肺可闻及湿性罗音，腹部膨隆，子宫位于脐下四横指，阴道内渗出不凝血。
血化验：RBC 2．0X1012／L，Hb 65g／L，WBC 8x109／L，血小板109／L。纤维素原0．8g／L，凝血时间20秒，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。
入院后行急诊子宫切除，抗休克、输鲜血、输血小板、输液等治疗措施，病情进行性恶化，死亡。

问题：

1．临床诊断及诊断依据是什么?
2．预期本例尸检所见。
3．临床表现的病理基础是什么?
4．说明本例的发病机理。
5。本例的直接死因是什么?

分析与解答：（点击查看内容）

1．根据病人宫口开全破膜后突然出现呼吸困难，口唇发绀，随即出现阴道出血不止，体检发现肺部有湿性罗音，认为应首先考虑病人出现羊水栓塞。
根据病人有产后出血史，出现血压下降，脸色苍白，口唇及指端发绀等微循环灌流不足及缺氧之表现可诊断为失血性休克。根据病人有羊水栓塞及休克之依据，阴道出血不止，血小板计数及纤维素原含量下降。凝血时间延长及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性可诊断为DIC。
2．本例系羊水栓塞继发DIC及失血性休克，其病变累及全身各个器官，但以肺部病变最重要，最有特征性，预期尸检可见：肺脏呈暗红色，切面肺组织可挤出较多粉红色水肿液。镜下，肺泡壁毛细血管腔内可见角化的鳞状上皮细胞及金黄色胎粪、毛发。部分毛细血管腔内可见透明血栓。肺泡腔内可见粉红色水肿液及红细胞，部分肺泡腔内可见透明膜形成，可见多灶性肺不张伴灶性肺气肿。
脑：脑表面血管扩张充血，脑回变宽、脑沟变浅。镜下，V-R间隙扩大，神经细胞肿胀变圆，尼氏体减少或消失，神经细胞突起变短。毛细血管内可见微血栓(纤维素血栓)，脑实质内可见多灶性点状出血。
心：心肌间质出血、水肿，可见心内膜下出血，心肌间质微血管内可见纤维素血栓，间质血管扩张、淤血。心肌细胞浊肿、嗜酸性变并可见局灶性心肌细胞坏死。
肾：暗红色，肿大，表面光滑，包膜易剥离，切面髓质及乳头部呈暗红色，淤血显著。镜检，肾小球毛细血管淤血，部分肾小球毛细血管腔内可见纤维素血栓，可见肾小管上皮细胞坏死，肾小管腔内可见细胞管型，颗粒管型及蛋白管型，肾间质充血、出血、水肿。全身各脏器见出血、水肿，部分毛细血管内可见纤维素血栓形成。
3．本例因肺部羊水栓塞，并出现肺淤血、肺水肿、肺出血、肺不张及肺透明膜形成，故病人出现呼吸困难、发绀，肺部听诊可闻及湿性罗音。因羊水内含有大量促凝血物质，羊水入血后启动机体凝血系统发生DIC。DIC发生发展过程中消耗了机体的大量凝血因子及血小板，继而出现消耗性出血，故病人表现为阴道出血不止，血小板减少，纤维素原含量降低，凝血时间延长及鱼精蛋白副凝试验阳性。因出血继发失血性休克，表现为血压下降，脉搏细数、呼吸、心率加快、脸色苍白。因休克导致脑微循环灌流障碍，同时因羊水栓塞、DIC，出现脑出血、脑水肿，故病人出现神志不清。
4．本例因分娩过程中宫颈及阴道静脉破裂，破膜后羊水可经这些破裂的静脉进入血液循环，经髂静脉、下腔静脉、右心、肺动脉到肺造成肺栓塞，后者导致缺氧。因羊水中有大量促凝血物质，引起DIC，DIC发生过程中消耗了机体大量凝血因子，故继发出现消耗性出血，使血液由高凝状态转变成低凝状态。在消耗性出血过程中出现阴道出血，机体血容量下降，造成微循环灌注不足而出现休克。
5．本例系羊水栓塞导致DIC继发失血性休克，故其直接死因为失血性休克。（陈国荣）