病例讨论：第十五章传染病

第十五章传染病

例89 结核性脑膜炎

病况诉说：

患者，男，21岁，因头痛、发热、呕吐急症入院。患者于25天前因受冷患感冒，头痛，伴有畏寒、发热(体温不详)，以后头痛加重，呈刺跳痛，尤以前额为甚。10天前开始呕吐，呈喷射状，当地医院按感冒治疗*（药物不详），症状无改善。2天前感双下肢麻木，乏力，转入我院。童年时有结核病史。体检：患者痛苦病容，嗜睡，神志恍惚，与医生欠合作，颈硬，无颈静脉怒张。心、肺检查未见异常，全腹有压痛。神经系统检查：浅反射及腹壁反射减弱，浅感觉存在，深反射减弱，膝反射及跟腱反射未引出，颈强直，克氏征、布氏征阳性。化验检查：WBC 9．2×109/L，N 59％，L 41％。脑脊液检查：压力高，糖低，蛋白高，细胞数高，氯化物显著减少，查见抗酸杆菌。X线检查：双肺上叶各有一个结节状阴影，边缘模糊的云雾状阴影。

问题：

1．患者的主要的临床表现是什么?诊断及诊断依据是什么?
2．本例的症状、体征、化验阳性是怎样引起的?
3．本例病程是如何发展的?
4．本例的尸检预期可以出现哪些病变?

分析与解答：（点击查看内容）

1．患者的主要病变为浸润性肺结核和结核性脑膜炎。诊断依据：①X线检查：双肺上叶各有一个边缘模糊的结节状阴影；②颅内压增高：头痛、呕吐呈喷射状；③脑膜刺激症状：颈强直，克氏征、布氏征阳性；④白细胞分类计数淋巴细胞数目增多；⑤脑脊液检查：压力高，糖低，蛋白高，细胞数高，氯化物显著减少，查见抗酸杆菌。
2．颅内压增高是脑膜血管充血、蛛网膜下腔大量渗出物聚集以及脑脊液重吸收障碍所致。脑膜刺激症状是由于炎症使颈神经根周围的脑脊膜充血、水肿，使神经根肿胀，当其通过椎间孔时受压，其所支配的肌肉运动时牵引椎间孔，使之变窄并挤压肿胀的神经根而产生疼痛，颈部肌肉的保护性痉挛使颈部呈强直状态。腰骶部肌肉的保护性痉挛可引起克氏征阳性。
3．原发性肺结核病是指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见于儿童，但也偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人。继发性肺结核病是指再次感染结核杆菌后引起的肺结核病，多见于成年人，大多在初次感染后十年或几十年后由于机体抵抗力下降使暂停活动的原发病灶再活化而形成。浸润型肺结核是继发性肺结核的主要类型，也是临床上最常见的类型。它是一种活动性肺结核，多见于青年，大多是由局灶性肺结核发展而来，少数则一开始即为浸润型肺结核。X线检查可见边缘模糊的云絮状阴影。病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状。如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，于酪样坏死扩大(浸润进展期)，坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞，洞壁坏死层内含有大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎或经淋巴道、血道播散引起粟粒性结核病和肺外结核病，如肠结核、结核性腹膜炎、结核性脑膜炎、泌尿生殖系统结核、骨与关节结核病等。肺外结核病的出现，导致一系列相应的肺外症状的出现，使病情更为复杂。根据患者的年龄较小，既往有结核病史，本次起病主要是由于感冒引起机体抵抗力下降导致原有的结核病灶进入活动期，表现为浸润性肺结核，病灶中干酪性坏死所含有的结核杆菌经血路到达脑膜从而引起结核性脑膜炎的发生，引起临床症状出现。据研究表明：结核性脑膜炎的发生除了结核杆菌通过脉络丛、脑膜血管到达蛛网膜下腔引起脑膜炎外，还有一部分结核性脑膜炎可能是脑皮质结核瘤破裂引起的。
4．病理变化以脑部及肺部最为典型。脑部：脑底部最为明显，在视交叉、脚间池、桥脑等处，可见大量灰黄色胶冻样有光泽的渗出物积聚，偶见灰白色结核结节。有时，在大脑外侧裂、脑室脉络丛及室管膜，可见散在分布的灰白色结核结节。镜检：蛛网膜下腔内主要为渗出性病变，含有较多的纤维素、单核细胞、淋巴细胞及一定数量的中性粒细胞，有的在血管内膜可见类上皮细胞团，偶见典型的结核结节形成；部分区域可见干酪样坏死。若病程较长，可见闭塞性血管内膜炎及脑的多发性软化灶，病变部位多见于侧脑室白质、纹状体及颞叶等处。肺部：在右肺上叶可见一个结核病灶，病变多以渗出改变为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。镜检：肺泡腔内充满浆液、单核细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞，病灶中心常发生干酪样坏死，周围肺组织内可见多量结核结节形成。
(张欣，周韧)