病例讨论：第十五章传染病

第十五章传染病

例90 肠伤寒

病况诉说：

患者，男性，18岁，因持续性发热伴腹泻8天，今日解黑便一次入院。体检见：急性病容，表情淡漠。体温：39．9℃，脉搏：90次/分，呼吸：30次／分，肝肋下2cm，质软。脾肋下1．5cm，质软。白细胞总数：3．3×109／L,，中性粒细胞65％，淋巴细胞32％。肥达氏反应阳性。血培养有伤寒杆菌。入院两周后热退，食欲转好，某日中午进食后感到腹胀，傍晚突然出现下腹剧烈疼痛，伴恶心呕吐。检查见：腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显。体温：38．5℃，白细胞总数：13×109／L，中性粒细胞85％，即进行手术，术中见回肠下端穿孔。

问题：

1．对该患者应作何诊断，依据是什么?本例应吸取何教训?
2．试述本病的发病过程。
3．分析本病的病理变化特点及临床病理联系。
4．试讨论本病有哪些主要的并发症。

分析与解答：（点击查看内容）

1．本例有高热、腹泻、表情淡漠、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞数目减少、肥达氏反应阳性、血培养有伤寒杆菌，故为典型的伤寒病。解黑便说明肠出血。患者入院两周后(病程第三周)全身症状好转，但肠道溃疡没有愈合，此时放松对病人的饮食管理，进食过多造成肠穿孔，因此在病程第三周时仍应该注意护理，避免进食过多或进食刺激性、粗糙的食物诱发肠出血或肠穿孔等并发症出现，危及生命安全。
2．肠伤寒是一种由伤寒杆菌引起的急性传染病。肠伤寒的主要病变是全身淋巴巨噬细胞系统，尤其是小肠的淋巴组织、肠系膜淋巴结、脾及骨髓增生。伤寒患者或带菌者是本病的传染源，细菌随粪便、尿排出，污染食物、饮水或以苍蝇为媒介经口腔入消化道而感染，菌体裂解时所释放的内毒素是致病的主要因素。伤寒杆菌进入消化道后，部分细菌可被酸性胃液杀死，部分则通过胃而人肠，穿过小肠黏膜上皮细胞侵入肠壁淋巴组织，尤其是回肠末段的集合淋巴小结和孤立淋巴小结，并沿淋巴管扩散至肠系膜淋巴结，在其中大量繁殖。伤寒杆菌在淋巴组织中可被吞噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖，又可经胸导管进入血流，引起菌血症。血液中的细菌很快就被全身单核巨噬系统如肝脏、脾脏、骨髓和淋巴结的巨噬细胞所吞噬，并在其中大量繁殖，致肝脏、脾脏、淋巴结肿大。在此阶段，虽有单核巨噬系统增生，但无临床症状出现，故在临床上称为潜伏期，约有10天左右。此后，随着细菌的繁殖和内毒素释放再次人血，病人出现发热、全身不适等败血症、毒血症等症状。随后，机体逐渐获得特异性免疫，抗体增多，吞噬作用加强，使细菌和毒素逐渐消失，而恢复健康。但是由于在胆囊中大量繁殖的伤寒杆菌可随胆汁再度人肠，重复侵入已致敏的淋巴组织，使其发生强烈的过敏反应导致肠黏膜坏死、脱落及溃疡等一系列并发症的发生，并发症可以痊愈，亦可因并发症导致病人死亡。
3．肠伤寒的主要病变是全身单核巨噬细胞系统大量增生，尤其是小肠的淋巴组织、肠系膜淋巴结、脾及骨髓增生。增生的细胞形成结节称为伤寒小结或伤寒肉芽肿。临床表现为持续性发热、表情淡漠、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹与白细胞减少等。伤寒最突出、最具有形态特征的病变是肠道特别是回肠的病变，按其病变发展过程可分为四期：
(1)髓样肿胀期：相当于疾病的第一周。此时肠壁淋巴组织中，活跃的巨噬细胞大量增殖。这种细胞体积大，直径20～30μm，核卵圆形或肾形，具有强大的吞噬能力。胞浆内常见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌和坏死组织碎屑，称为伤寒细胞。由这种伤寒细胞聚集而成的结节称伤寒小结或伤寒肉芽肿。眼观见肠壁集合淋巴滤泡和孤立淋巴滤泡高度肿胀，质软，表面高低不平，犹如脑回，故称此期为髓样肿胀期。临床上，患者表现体温呈梯形升高，5～6天可达40～41℃，伴头痛、乏力、四肢酸痛、肝脾肿大、中性粒细胞及嗜酸性细胞数目减少等，血、骨髓培养阳性。此时因抗体未大量形成，故肥达氏反应阳性率不高。
(2)坏死期：从发病的第二周开始。髓样肿胀的淋巴组织中央部开始坏死，表面失去正常的光泽。若有胆汁污染则呈黄绿色。其中央部分高低不平，边缘仍然肿胀。镜检见坏死组织呈一片红色无结构的物质，以表层及淋巴组织中心部位最为明显，而周边及底部仍可见典型的伤寒肉芽肿。临床上因细菌破坏释放大量内毒素，故患者中毒症状明显，表现体温持续在39—40℃之间，持续性发热、表情淡漠、神志不清、嗜睡、相对缓脉、脾肿大、皮肤出现玫瑰疹等。此时因抗体生成增多，故肥达氏反应阳性率明显升高，大便培养阳性。
(3)溃疡期：相当于疾病的第三周。坏死组织开始溶解脱落形成溃疡，其形态与原来淋巴组织的形态相似，呈椭圆形或小圆形，椭圆形溃疡的长径与肠轴平行，边缘整齐，基底光滑洁净。溃疡一般深及黏膜下层，偶可深达肌层或浆膜层，甚至穿孔。此期的临床症状同坏死期，因坏死期和溃疡期是细菌损伤和机体抗损伤表现最突出的时期，故亦称这两期为伤寒的极期。
(4)愈合期：相当于疾病的第四、五周。溃疡底肉芽组织增生，表面黏膜上皮再生覆盖，溃疡愈合。眼观溃疡处黏膜平坦而光滑。由于溃疡一般不深，故不引起肠腔狭窄。临床上，抗体生成明显增多，巨噬细胞功能进一步增强，故体温逐渐降低以至消失，肥达氏反应阳性可持续数月之久。伤寒的病变除了主要累及肠道外，肠系膜淋巴结、脾脏、肝脏、骨髓等具有单核巨噬细胞系统的脏器也出现一系列的改变，共同的特点是都有巨噬细胞的增生，有伤寒肉芽肿形成，甚至发生坏死。肠系膜淋巴结充血、肿大。脾脏可呈中度肿大，约为正常体积的3—4倍，质软，包膜紧张，切面混浊暗红，刀刮之可刮下多量果酱样物。镜检见红髓高度充血，巨噬细胞弥漫性增生，伤寒肉芽肿形成。严重时伤寒肉芽肿有坏死出现。有时脾内静脉可发生内膜炎，进一步可发生血栓形成，导致脾梗死。肝细胞可发生浊肿、脂肪变，肝窦巨噬细胞呈局灶性增殖而形成伤寒肉芽肿，甚至发生点状坏死。眼观肝肿大。骨髓内亦有伤寒肉芽肿形成，并可见点状坏死。患者血液中中性白细胞及嗜酸性白细胞减少，可能就是颗粒细胞系统受伤寒杆菌的毒素抑制或受大量增生的伤寒细胞的排挤所致。
4．本症若不经治疗，任其自然发展演变，整个病程约4～5周，主要并发症有：
(1)肠出血：约发生于5％～10％的病例，为伤寒最常见的并发症。多发生于溃疡期。严重者出血量较大，可导致失血性休克。
(2)肠穿孔：是伤寒最严重的并发症，发生率约为2％～4％，亦多发生于溃疡期，常于肠胀气或腹泻时发生，可引起弥漫性腹膜炎，穿孔部位多在回肠末段，多为一个，也可多个。
(3)支气管肺炎：以小儿患者多见，多发生于伤寒早期阶段，因抵抗力降低，由肺炎球菌或其他细菌引起，极少数可直接由伤寒杆菌引起。
(4)其他：少数患者可并发化脓性脑膜炎、肾盂肾炎、膀胱炎、骨髓炎及关节炎等。近年来并发溶血性尿毒综合征增多，主要表现为进行性贫血、黄疸加深，继而少尿，甚至无尿，可死于休克或急性肾功能衰竭，一般发生于1～3周，可能因伤寒杆菌内毒素引起肾小球微血管内凝血，并促使红细胞破裂，致肾血流受阻和减少而引起急性肾功能衰竭。
(张欣，周韧)