病例讨论：第十五章传染病

第十五章传染病

例94 肺曲菌感染

病况诉说：

患者男性，4岁，咳嗽、气促、发烧5天入院。5天前开始干咳、无痰、发烧，T 38—39℃，当地医院考虑为上呼吸道感染，经抗生素治疗无效，故转来本院。
入院体检：患者消瘦、体弱，营养不良。T 40℃，P 148次／分，R 60次／分，心率148次／分。两肺有明显干、湿性罗音。心无杂音。肝、脾不肿大。
实验室检查：Hb 105～120g／L，WBC 1.5～3．0× 1012／L，N85％，E 5％，L 10％。ESR 120mm／h。血、痰培养(—)。肝功能无异常。
住院经过：入院后经红霉素、万古霉素等多种抗生素抗感染，但发烧未见消退，每日T 39～40℃，肺部罗音未见减少。肺部X线检查发现有真菌瘤征象：空洞内有圆形阴影和周边新月形透亮区，并随体位改变而移动。肺部病灶逐渐增多。住院22天后开始咯血，每次量约20mL。住院第24天出现大咯血，伴气道阻塞，经插管吸出血块及管壁脱落坏死组织。第25天清晨5时再度出现大咯血伴气急，抢救无效死亡。

问题：

1．分析主要临床表现和诊断。
2．引起肺部咯血的常见病变有哪些?临床和病理如何判别?
3．预期尸检可见病变。

分析与解答：（点击查看内容）

1．本例为一身体瘦弱、营养不良幼儿，从咳嗽、气促、发烧开始，经过一个时期的多种抗生素治疗无效，发展成大咯血。实验室检查：WBC 1．5~3．0×1012/L，分类中性和嗜酸性白细胞比例升高。从这些表现，应该考虑肺部有真菌感染的可能，虽然痰、血培养(—)；但肺部X线检查提示真菌感染。
近年来，临床上发现各种内脏真菌病有逐渐增多趋势。一般认为真菌感染是一种继发性疾病，诱发因素有三：①全身抵抗力低下；②局部抵抗力降低，如肺部炎症；③长期应用抗生素、激素或抗癌药物。就本例来说，这三个条件都是具备的。
肺的真菌病常见者有念珠菌病、隐球菌病、曲菌病、毛霉菌病和放线菌病。在临床上应注意具有诊断线索的综合性临床表现。
如有鹅口疮，痰呈乳白色或灰白色，且粘稠、透明似胶状者，应注意念珠菌感染。反复咯血、喘息，血嗜酸细胞增多，肺部X线检查有典型真菌瘤征象，结合职业史(如皮毛接触者、鸟类接触者)，应考虑肺曲菌病。呼吸道症状出现的同时或随后发生中枢神经系统受累表现，应考虑肺隐球菌病。反复咯血，发现痰有硫磺色颗粒，伴胸壁瘘管形成，尤其是农民患者，应考虑肺放线菌病。同时有呼吸道及眼眶受累，或伴脑膜炎表现者，特别是发生于未获控制的糖尿病患者，应考虑肺毛霉菌病。
在病理上，肺念珠菌病常表现肺组织坏死和小脓肿形成，有时有肉芽肿形成。在病变中可找到念珠菌的芽生孢子和假菌丝。孢子呈圆形或卵圆形，直径2—5mm，假菌丝长，直径约2～4mm，分隔，有少数分支。HE染色，孢子和假菌丝染成蓝紫色，银染色则更清楚。
肺隐球菌病主要在肺内形成大小不一胶冻样病灶和肉芽肿。
肺膜下结节状病灶较多见。有时病灶中央坏死、液化，形成空洞。肉芽肿内可见隐球菌，后者为圆形酵母样细胞，直径约4—7mm，厚壁，周围有较多粘多糖荚膜，宽约3—5mm。HE染色，隐球菌呈淡红色，不易察见，用PAS反应或Gridley法染色，则菌体清晰可见。
肺曲菌病时，可见肺泡中有中性粒细胞与纤维素渗出，有时肺组织坏死和小脓肿形成。曲菌侵犯血管可引起出血、血栓形成，也有时可见肉芽肿性病变。继发于肺空洞性病变的肺曲菌病，在空气充足的情况下，吸入的曲菌孢子在空洞壁坏死组织和渗出物中大量繁殖并形成菌丝。大量菌丝与纤维素、炎细胞及细胞碎片混合一起，形成游离于空洞的球形体称为曲菌球。曲菌菌丝粗细均匀，直径约2—7mm，有分隔，菌丝呈锐角分支，夹角约45°。HE染色呈蓝色，PAS染色更清晰。在氧气充足的条件下，可见到孢子头、分生孢子柄及链形排列的分生孢子较完整的菌体。
肺毛霉菌病主要为急性化脓性和坏死性炎症，大量中性粒细胞浸润和不同程度出血。常侵犯血管，引起血栓形成，循血道播散。其侵犯血管比曲菌更严重。病程长者，病灶中可见异物巨细胞。毛霉菌菌丝粗大，壁厚，直径约5～60mm，不分隔，分支较少而不规则，常呈钝角或直角分支，一般见不到孢子。菌丝容易为苏木素着色，HE切片中明显可见，PAS或Gridley法染色反不清楚，可作为鉴别点。
肺放线菌病为慢性化脓性炎症。局部大量中性粒细胞及单核细胞浸润，发展成多数小脓肿。脓液中有硫磺样小颗粒，后者圆形，直径100～300mm，为由分支的菌丝交织而成。在涂片或切片中颗粒呈菊形状。HE染色，中央部菌丝染成蓝紫色，而周围部菌丝染成伊红色，呈放射状排列。
结合本例，尤其从肺部X线征象和病理特点，应考虑肺曲菌病。
2．能引起肺部咯血的常见病变有：
(1)癌肿：癌肿破坏支气管壁，侵蚀血管，可引起咯血，严重者可引起失血性休克。随着肿瘤发生的部位、类型、大小、发展阶段及有无转移可发生各种临床症状。常见的症状有癌肿刺激支气管黏膜引起呛咳，肿瘤堵塞支气管而引起肺不张或支气管扩张。肺尖部癌肿侵及交感神经丛引起同侧上眼睑下垂，瞳孑L缩小，皮肤无汗等交感神经麻痹综合征(Horner综合征)；侵犯喉返神经则声音嘶哑。小细胞肺癌可因分泌一些激素和生物活性胺而引起全身内分泌紊乱症状，如高血压、浮肿、尿糖增高、肌力减弱、心动过速、心律紊乱等。周围型肺癌侵犯胸膜，引起血性胸水。侵犯膈神经，引起膈肌麻痹。肿块侵犯食管，可致支气管—食管瘘。如发生转移，可致引流淋巴结肿大和所累及器官的临床表现。诊断的确立可依靠临床、X摄片及病理检查三个方面。病理检查中痰脱落细胞学和纤维支气管镜活检，早已成为早期发现肺癌的重要手段。
(2)结核瘤：支气管结核和空洞性肺结核，结核病变侵蚀血管可引起咯血，小者痰中带血，大者致命性咯血。各种程度咯血占所有结核病例的半数。全身症状与活化巨噬细胞释放的细胞因子(如TNF-a和IL—1)有关。表现为倦怠、厌食、体重减轻和发烧。发烧常呈低烧和反复，每日下午发现，然后退烧，盗汗。局部症状有咳痰，痰量逐渐增多，初为黏液性，后呈脓性。当空洞形成后，痰内常含结核菌。当感染扩及胸膜时，则产生胸痛。诊断可根据病史、物理学检查和X线检查。最终，还是要依靠痰涂片或培养，寻找结核菌。传统培养，需10周才能取得阳性结果，最近利用结核菌DNA聚合酶联反应放大技术可以迅速明确诊断。
(3)肺部其他感染性疾病：流行性出血热是由病毒引起的一种由鼠类传播给人的自然疫源性疾病，临床以发烧、出血、休克和急性肾功能衰竭为主要表现。肺常有不同程度出血而呈紫红色。肺出血和大咯血有时可成为本病的直接死因。其诊断主要依靠临床表现、流行病学调查及尸体的病理检查。钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的急性传染病。患者发病后表现为高烧、头痛、全身酸痛和腓肠肌痛、表浅淋巴结肿大、眼结合膜充血、皮疹等急性感染症状。肺部主要表现为出血，轻者点状出血，重者全肺弥漫性出血，呈暗紫红色出血性实变。气管和支气管几乎为血液所充塞，可直接致死。其诊断依靠临床表现、流行病学、排泄物中找病原体以及病理检查。
(4)二尖瓣狭窄和左心衰竭：肺严重淤血时可发生肺出血、咯血。临床上有左心衰竭的表现。其诊断基于左心室扩大，赖X线、心电图及超声心动图检查。
(5)肺梗死：肺梗死区肺出血，患者常有咳嗽、咯血等症状。常伴有纤维素性胸膜炎，在呼吸时出现胸痛，听诊可闻及胸膜摩擦音。如肺动脉主干栓塞或多数小栓子栓塞，可致猝死。
3．两肺体积增大，上叶及边缘可见较多灰白色或淡黄色病灶，质软，边界不清的实变病灶。切面可见多个囊腔，直径0．2～1．5cm，囊内充有黄色脓性坏死物或红色血凝块。镜检：囊腔内坏死物质已流失，壁内层可见大量霉菌菌丝及分生孢子，菌丝长短不一，有分支及明显分隔，且成丛定向生长，分支与主干呈锐角，部分区域菌丝及孢子体呈囊性变。往外则可见坏死的肺组织，再外侧则见肺泡内充有大量水肿液及单核细胞浸润。肺实变区可见以细支气管为中心的化脓性病灶，细支气管壁结构破坏，腔内充有大量中性粒细胞及巨噬细胞。部分管腔内可见上述菌丝及孢子体。支气管周围肺泡内充有大量中性粒细胞，有的病灶融合并坏死，形成脓肿。有的曲菌周围有异物巨细胞。病灶间肺动脉分支受曲菌侵蚀，有血栓形成。
病理诊断：肺曲菌性肺炎，伴脓肿及空洞形成；肺出血；气管腔内血凝块阻塞；代偿性肺气肿；纤维素性胸膜炎；胃肠道积血；肝脂肪变；肾浊肿。
(徐英含)