第十六章 寄生虫病
例96 阿米巴肝脓肿 病况诉说： 患者男性，41岁，近来患间歇性腹泻，每天4～5次。近期体重下降，右上腹和右下胸疼痛，并放射到右肩和颈部。咳嗽，咯大量红棕色和血性痰。 体检：营养不良Ⅲ度，脱水明显。端坐呼吸，不能平卧。整个腹部有触痛，右季肋部有柔软感。肝增大，在右肋缘下7．6cm，用手指压右前下肋间隙，感到饱满与柔软。右胸叩诊浊音，听诊水泡音。 实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞明显升高。痰检：阿米巴原虫阳性。乙状结肠镜检查：右膈抬高并固定，右肺下叶有脓腔，右胸腔积脓。 住院经过：临床诊断阿米巴肝脓肿，经肝穿刺抽脓，化学药物治疗后病情很快好转。 问题： 1．说明本例疾病的发生、发展。 2．本例体内预期会产生哪些病变? 3． 本例疼痛放射到右肩和颈部如何解释?
1．本例以间歇性腹泻开始，近期相继发生右上腹和右下胸疼痛。乙状结肠镜检查，结肠黏膜有多发性溃疡。肝肿大，从右前下肋间隙触及饱满与柔软的区域，肝穿刺抽出大量脓液。X线胸片示右胸腔积脓、右肺下叶脓腔，右膈抬高并固定。痰检：阿米巴原虫阳性。从上述临床表现可知：阿米巴病变是从结肠溃疡开始的，引起腹痛、腹泻及大便次数增多，呈酱褐色、腐败腥臭的脓血便，粪检可找到大滋养体。由于病变主要在盲肠、阑尾和降结肠，而直肠和肛门的病变较轻，故里急后重的症状不明显。继而，滋养体侵入肠壁小静脉，随血流到达肝脏，形成阿米巴肝脓肿，其位置常在肝右叶靠近穹窿处，因此临床检查，在右前下肋间隙，触及饱满和柔软的区域，这正是肝脓肿的所在。此外阿米巴肝脓肿穿过横膈直接蔓延到右侧胸腔和右肺下叶，依次形成膈下脓肿、胸腔积脓和右肺下叶脓肿。在这个过程中，肝的脓液需破坏两层腹膜和两层胸膜才能到肺。它们分别为：覆盖肝穹窿的脏层腹膜层、衬于附近膈肌下表面的壁层腹膜；壁层胸膜横膈部和覆盖右肺基底部的脏层胸膜。由于存在如上病变，所以右侧横膈抬高并固定，患者感觉右下胸疼痛，咯红棕色和血性痰。 本例肝脓肿穿破肝脏裸区时，出现膈下脓肿而腹膜腔不受累。这种情况不仅本例如此，其他例也并不少见。其解释如下：当脓肿靠近肝的被膜(脏层腹膜)时，被膜表面炎症渗出，与横膈下面的壁层腹膜发生粘连，造成以后穿破的脓液密封于此处，不向腹膜腔扩散。本例在病变发展过程中出现右侧脓胸，偶而有些例子，仅见肺脓肿而未见同侧脓胸，其机制也如上述。 2．在结肠黏膜可见多数溃疡，圆形或类圆形，直径数毫米到数厘米不等，深达肌层。溃疡底呈破絮状，污黄色、绿色和棕红色都有。溃疡边缘穿掘使黏膜垂悬，形成口小底大的烧瓶状。溃疡间黏膜正常。镜检：溃疡边缘和底均见组织坏死，并见淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。在坏死组织与存活组织交界处，可找见少数大滋养体，其内有被吞噬的红细胞，其周围有环状空晕。 在肝右叶存在一大脓肿，切开后见脓腔内充满棕红色或褐色的液化坏死物质及未完全液化坏死的破絮状组织，后者包括结缔组织、血管和胆管，也有未坏死的肝组织，边缘不整齐。脓细胞难得见到，在与正常肝组织交界处可找到阿米巴滋养体。 隔下脓肿呈扁块状，脓液性质与肝内所见者同。并见一通向右侧胸腔的穿孔。 右侧胸腔含棕红色脓液约1500mL，右肺下叶溃破，与胸腔相通。右肺下叶几乎全部为脓腔所占，内含咖啡色黏稠脓液，有似烂鱼肠的腐臭味。脓肿向支气管溃破，支气管腔内为这种脓液所充。 3．患者主诉右上腹和右下胸疼痛，并放射到右颈和肩部。脏层胸膜和腹膜对痛觉的感觉是不灵敏的。肝区疼痛是由于肝被膜的牵拉所致。它由与传出纤维伴行的传人纤维传导的。传入纤维通过腹腔神经节、大小腹腔神经、胸交感链节、白质交通、脊神经，经由后根到T6~T10脊神经节，这里有它们的胞体所在，神经节的中央纤维到脊髓。 此外，胸、腹壁的疼痛还可由胸膜神经感觉纤维所传导。与脏层胸、腹膜不同，壁层胸、腹膜对痛觉十分敏感。 最后，患者的疼痛还可通过膈神经传导。膈神经除运动纤维外，尚有感觉纤维负责传导膈肌的壁腹膜、膈肌本身和膈肌的壁胸膜的痛觉。而且这种疼痛常牵涉到颈和肩部，因为内脏的痛觉冲动，与来自体表区的感觉冲动同处一脊髓段。膈神经起源于C3～C5脊髓段，而C3～C5脊髓段也同样发出耳大、锁骨上神经，它们的感觉纤维又传导颈和肩部的感觉。这就是本例疼痛放射到右肩和颈部的解释。 (徐英含)
病例讨论