第十六章 寄生虫病
例97 弓形体感染 病况诉说： 男性、年龄8个月，不规则发热7天，全身皮疹3天。患儿家中养有家犬。体检：T 37．2℃，P 80次／分，肝肋下3cm，脾肋下2cm，全身散在不规则皮疹，中心有溃疡，以颜面部为多。骨髓涂片见有弓形虫。X线检查提示双侧肺炎。B超：腹腔淋巴结肿大、粘连。入院后，经抗感染治疗无效，逐渐出现全身多脏器功能衰竭，死亡。 问题： 1．弓形体可通过哪些途径感染人体?不同感染途径引起病变的临床表现有何不同? 2．说明弓形体病的临床病理特征。如何确定本例腹腔、肝、脾等脏器病变是否由弓形体引起?可采用哪些特殊染色方法? 3．腹腔淋巴结肿大可由哪些原因引起?光镜下如何鉴别? 4．从临床病史预期尸检可见哪些病变?试作出病理诊断。
1．弓形体病(toxoplasmosis)是由弓形体(toxoplasma)引起的一种人畜共患传染病，其传播途径有先天性和获得性两种。先天性感染是胎儿在母体子宫内经过胎盘而感染，又称“垂直感染”。获得性感染指出生后由外界获得，又称“水平感染”；获得性感染主要通过食入未充分煮熟的含弓形体的肉类、蛋类制品或经常与家养动物接触而感染。先天性弓形体病主要发生于胎儿和婴儿，脑和眼为主要受累器官，脑部病变重，常有大片坏死和广泛钙化以及脑室周围坏死；而获得性弓形体病主要由消化道感染，多发生于年长儿及成人，以淋巴组织受累最为多见，但尸检中发现，脑和心脏也常受到累及，其脑部病变一般较轻，表现为局灶性坏死伴明显的炎症细胞浸润。 2．弓形体可通过局部感染(如破损的皮肤、黏膜)侵入邻近淋巴结，发生局部淋巴结肿大，或通过血道播散到全身各脏器组织，使这些脏器组织受到侵犯。无论是先天性或获得性弓形体病，其临床表现可十分复杂，可表现某个脏器受累为主或多个脏器同时受累的症状和体征。中枢神经系统受累可表现脑膜脑炎或脑炎；淋巴结受累表现弓形体性淋巴结炎，临床以后颈部单个或多个淋巴结肿大多见，也可累及深部淋巴结如肠系膜淋巴结，可出现腹痛症状；淋巴结镜下主要表现淋巴窦内单核细胞样细胞增生，髓质内小灶性类上皮细胞增生，多数病灶小，细胞数少于20个；有些司找到弓形体包囊或吞噬细胞吞噬了多量弓形体后膨胀形成的假囊。包囊大小为30mm× 50mm×l00mm，囊壁和囊内小圆形滋养体均为PAS染色阳性。肺受累后主要表现间质性肺炎；肾脏可出现免疫复合物性肾炎；皮肤表现为皮疹或斑丘疹，皮疹好发于面部，肩部、四肢和胸部。脾可增大，镜下可见大量类上皮细胞增生，中性粒细胞浸润；心脏可表现局灶性心肌炎。 3．腹腔淋巴结肿大应考虑：淋巴结炎、恶性淋巴瘤、淋巴结转移性癌、结核、寄生虫感染等疾病。鉴别：①淋巴结炎：淋巴组织增生、淋巴滤泡增多、大小不一等改变；淋巴窦，小梁等结构存在。②恶性淋巴瘤：异型淋巴细胞增生，淋巴窦，小梁等结构破坏。有时可找到具有诊断意义的特征性细胞，如Hodgkin病(霍奇金淋巴瘤)的R-S细胞。③淋巴结转移性癌：淋巴结结构破坏，找到异型癌细胞。④结核：可找到结核结节。⑤寄生虫感染：找到病原体。 4．附：本例尸检所见：全身皮肤多处溃疡，大者5cm×3cm，以颜面部为多。肺泡间隔增厚，小血管充血，多量单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，有的可见郎罕氏巨细胞，部分肺泡腔内充粉红色物，伴灶性肺不张。脾重155g，镜下：脾窦扩张，充满大量增生的巨噬细胞，胞浆内含多量弓形小体，PAS染色阳性，六胺银染色阳性。脑实质镜下见散在软化灶，局部淋巴细胞浸润，伴胶质细胞增生和钙盐沉积，血管扩张，并见炎细胞呈袖套状浸润。肝镜下见门管区慢性炎细胞浸润，部分肝细胞和枯否氏细胞胞浆内PAS染色阳性弓形小体。小肠近回盲部见一7cm×4cm×4cm的肿物，周围淋巴结呈串珠样肿大，大小1cm×l．5cm左右，腹膜多处粘连。镜下：回盲部肿物为肿大的淋巴结，淋巴窦扩张，充满大量增生的巨噬细胞，胞浆内亦含多量PAS染色阳性弓形小体。 病理诊断：播散性弓形体病累及肝、脾、脑、腹腔淋巴结等脏器。
病例讨论