病例讨论：第十七章环境病理

第十七章环境病理

例99 烧伤

病况诉说：

患者34岁，男性，死前身体健康，这次因车祸，身体大部分被烧伤，急送X X医院抢救，当时予静脉滴注乳酸盐Ringer液，然后转X X医院治疗。
过去史：儿时患风湿热，无饮酒和吸烟嗜好。
急诊体检：身体体表90％以上面积，除足外，呈2度和3度烧伤。BPl5．7／11．2kPa，P 100次／分，R 24次／分。
实验室检查：WBC 14．9 × 109／L，N 28％，B 1％，E 1％，L 63％，M 7％；Hb 184g／L，Hct 53％，Na 138mmol／L，K 3，5mmol／L，Cl 102mmol／L，HCO3-13mmol／L。
住院期间并发呼吸困难，予气管插管及机械换气，呼吸困难未见明显改善。支气管镜检查，未见远端支气管黏膜充血、水肿。胸片示两侧胸腔积液。住院治疗主要为补液，仍发生进行性尿量减少(少尿)和低血压，后者对输液和白蛋白无反应，并发生全身水肿。需外科去腐痂；但患者一天后即迅速死亡。

问题：

1．本例烧伤面积和深度对生命有何威胁?
2．为什么本例血红蛋白和红细胞容积如此之高?
3．为什么要做支气管镜检查?
4．分析本例死亡机理。
5．本例尸检时期望能发现什么病变?

分析与解答：（点击查看内容）

1．一般说，烧伤总面积达到体表面积的20％者是严重的烧伤，达到40％者可能会致命。婴儿、老人和心、肺、肝有疾病者死亡率更高。烧伤总面积超过体表20％者，其严重性不仅在局部病变，而且可导致严重的全身性影响：①休克，这是威胁烧伤后生命的最早并发症，其原因复杂，包括低血容量、神经源性与局部细菌感染释出的内毒素等。②液体与电解质紊乱。③压倒性的感染、菌血症(葡萄球菌)。绿脓杆菌感染虽经常发生，但只有1／3患者才会通过血道播散。④肾尿管急性坏死，后者常继发于休克。本例烧伤面积达到体表90％以上，毫无疑问是威胁生命的。
除烧伤面积外，烧伤深度对生命威胁也是不容忽视的。一般说，1度烧伤，仅伤及皮肤浅层，表现为红斑；2度烧伤，表皮细胞坏死，小动脉及毛细血管通透性升高，血浆成分渗出，使表皮与真皮分离，形成水泡；3度烧伤，局部组织凝固性坏死，除伤及皮肤全层外，且累及皮下组织，甚至浅筋膜或肌肉；4度烧伤为局部组织炭化。通常，成人烧伤，2度在30％面积以上，3度在10％面积以上；儿童烧伤，3度在5％面积以上即视为严重烧伤。本例除足外，均呈2度和3度烧伤。毫无疑问，这也构成对生命的严重威胁。
烧伤患者幸存下来，烧伤深度还影响烧伤局部的愈合。皮肤如果全层烧伤，不仅表皮，也累及真皮牛的上皮性结构(皮肤附件)，则有碍于较大创伤愈合中的表皮自发性披覆，故需要植皮。如果并非全层烧伤，不破坏皮肤附件，则保存重新表皮化能力。体表全层烧伤，此区血流即刻停止，浅表血管内血栓阻塞。此时，从邻近非烧伤组织长人肉芽组织需3周，使创伤区重新出现血管。如果并非全层烧伤，则烧伤区的血液循环，只经一天即能得到改进。
2．本例从大面积烧伤创面渗出大量富于蛋白的浆液，这给机体带来液体、电解质和血清蛋白质浓度的紊乱，造成低血容量，后者使本例血红蛋白和红细胞容积升高。
3．烧伤当时主要损伤皮肤和呼吸道。车祸发生时，车辆发生大火，车内乘客吸入热的气体、火焰、烟雾及刺激性气体，常引起呼吸道烧伤与肺的病变。喉头、会厌、气管及支气管黏膜充血、水肿，甚至出血、坏死，有时形成容易剥离的“白喉样假膜”，称为“热作用呼吸道综合征”。这是烧伤时必须注意和检查呼吸道的原因之一；另外，本例住院期间有呼吸困难，是否因呼吸道病变所致，这是本例支气管镜检查的目的。遗憾的是这种检查有时也给患者带来一定的危险，给已经损伤的呼吸道黏膜雪上加霜。其实本例的呼吸困难并非呼吸道病变所致，因为气管插管和机械换气已证明不能减轻呼吸困难的症状，支气管镜检查本身也证明远端支气管黏膜无充血、水肿。本例呼吸困难显然是肺水肿所致。烧伤患者常并发ARDS，即使没有吸入性烧伤，也可发生肺水肿。
4．本例在烧伤后一天即迅速死亡，这与烧伤面积之广和深度之深有关。在这样短时间内死亡，其机理应该考虑与休克有关。本例休克的原因比较复杂：①当高热的火焰直接作用于人体时，强烈刺激皮肤感觉神经末梢，发生剧痛，可反射性地引起中枢神经系统功能障碍，导致休克死亡。②低血容量性休克：由于失液过多，血容量减少所致。本例血红蛋白和红细胞容积升高，低血压证明低血容量的存在。③心血管源性休克：大面积烧伤，局部血管扩张、充血。由于外周血管扩张所致血管容量扩大，大量血液淤积在外周微血管中，使回心血量减少，心输出量急剧下降。另一方面，创伤区的微循环发生改变，造成动—静脉分流，增加心脏负担。④感染性休克：在不治疗或治疗不充分的皮肤烧伤，很快会发生威胁生命的细菌集落滋长。曾有一个研究指出，烧伤后即刻，创面可说是无菌的；但在数小时内，菌落滋长即非常明显。首先出现者为患者皮肤上原有的Gram(+)细菌。数天内，Gram(+)和(—)细菌均有生长，到第一周末，主要菌落为Gram(—)。这些细菌在创伤渗出液和坏死组织中生长，比在标准的细菌培养剂中生长得更好。第一周末，每克组织细菌菌落超过105个。本例虽生存时间不长，但感染因素也不能不考虑。
除休克外，本例发生进行性尿量减少，急性肾功能衰竭在死因中也应予以考虑。肺水肿和支气管性肺炎也难排除在外。
5．本例尸检时体表重点检查烧伤面积和烧伤深度。成人烧伤面积计算可按新九分法，头面部6％，颈项部3％，双上肢18％，躯干26％，会阴1％，双臀5％，双下肢41％。本例按临床计算，烧伤总面积应在90％以上。烧伤程度有2度和3度的。前者表现有水泡形成，后者表现为坏死。坏死表面可见黄褐色或灰色的焦痂，痂皮周围及底部血管扩张、充血和炎性渗出。血管内血栓形成。
肺可见充血、出血、水肿、肺气肿、肺萎陷、透明膜形成等休克肺的改变。
肾病变多因烧伤肾血液循环障碍而引起。肾小球病变不明显，而肾尿管上皮却有明显的浊肿、坏死，有时还可见到溶血所致血红蛋白管型。
(徐英含)